BULLETIN D'INSCRIPTION INDIVIDUEL
La GALOPEE ou La GALOPETTE
A renvoyer ΰ Philippe DUVAL - 277, rue Pasteur
76520 Franqueville St Pierre
Tιl&Fax: 02 35 80 85 68
Email: [email protected]
Nom : . .. Prιnom : .
Date de naissance : . Sexe : .. . . .
Adresse: .. ..
Code Postal: . ..Ville: . ..
Club: . .N° Licence: .. ...
Epreuve choisie: La Galopιe - 28 Kms 8 euros.. .....
(Cocher la case)
La Galopette - 14 Kms 8 euros .
Repas (Coureur ou Accompagnateur) : 5 X (Nbre) = ..
__________
TOTAL: = . ....
Signature:
.
Chθque ΰ l'ordre de l'EAPE.
Pour les non licenciιs joindre un certificat de non contre indication
ΰ la pratique de la course ΰ pied de moins d'un an.
Pour les licenciιs: une photocopie de la licence.
s Aucune inscription ne sera prise en compte sans ces documents.
